Hasta İletişim Formu
Tarih:
- Hasta Bilgileri
- Adı ve Soyadı:
- T.C. Kimlik Numarası:
- Doğum Tarihi:
- Cinsiyet: □ Kadın □ Erkek
- İletişim Bilgileri
- Adres:
- Telefon Numarası:
- Cep:
- Ev/İş:
- E-posta Adresi:
- Yakın İletişim Bilgileri (Acil Durumlar için)
- Yakın Adı ve Soyadı:
- Yakınlık Derecesi:
- Yakın Telefon Numarası:
- Sağlık Bilgileri (Opsiyonel)
- Tanı/Şikayet:
- Mevcut Kronik Hastalıklar:
- Kullandığı İlaçlar:
- Alerji Durumu: □ Yok □ Var (Belirtiniz): _______________
- Kan Grubu:
- Randevu ve Bilgilendirme Tercihleri
Lütfen bilgilendirme ve randevu hatırlatmaları için tercih ettiğiniz iletişim yöntemini seçiniz:
- Telefon
- SMS
- E-posta
- Diğer: __________________________
- Onay ve Beyan
Aşağıda imzam bulunan ben, yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu onaylıyor ve Prof. Dr. Mert Akbaş muayenehanesi randevu hatırlatma, bilgilendirme ve tedavi ile ilgili iletişim kurmak üzere yukarıda belirtilen yöntemleri kullanmasını kabul ediyorum.
Hasta İmzası:
Tarih:
- Klinik Onayı
Hasta iletişim bilgileri kaydedilmiştir.
Yetkili Personelin Adı ve Soyadı:
İmza:
Tarih: